CAR-T-клеточная терапия: как она работает, какие виды рака лечит, преимущества, риски и где доступна

За последние десятилетия лечение онкологических заболеваний значительно изменилось. Хирургия, химиотерапия и лучевая терапия остаются важнейшими составляющими онкологической помощи, однако научные достижения привели к появлению новых подходов, которые помогают собственной иммунной системе организма распознавать опухолевые клетки и бороться с ними более эффективно.

Одним из наиболее значимых достижений современной онкологии является CAR-T-клеточная терапия — сложная форма персонализированной иммунотерапии, при которой для воздействия на определённые виды рака используются собственные иммунные клетки пациента.

В отличие от стандартных методов, которые воздействуют на опухолевые клетки напрямую, CAR-T-терапия начинается с забора собственных T-лимфоцитов пациента. Затем их генетически модифицируют в специализированной лаборатории и возвращают в организм. Такие изменённые иммунные клетки способны распознавать определённые белки на поверхности опухолевых клеток и воздействовать на них более прицельно.

У части пациентов с распространёнными онкогематологическими заболеваниями, не ответивших на стандартное лечение, CAR-T-терапия обеспечивает длительный ответ. Она подходит не при каждом виде рака и не каждому пациенту, но остаётся одним из самых значимых достижений онкологии последних лет. CAR-T-терапия рассматривается только при определённых диагнозах и на определённых этапах лечения — как правило, после того как стандартные методы уже были применены. Возможность её использования в конкретном случае определяет лечащий врач-онколог.

В этом руководстве объясняется, что представляет собой CAR-T-клеточная терапия, как она работает, при каких онкологических заболеваниях применяется сегодня, каковы её возможные преимущества и риски, где она доступна в мире и над чем работают исследователи.

1. Что такое CAR-T-клеточная терапия?

CAR-T-клеточная терапия (Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy) — это сложная форма персонализированной противоопухолевой иммунотерапии, при которой для распознавания и уничтожения опухолевых клеток используются собственные иммунные клетки пациента.

В отличие от стандартных методов лечения, направленных непосредственно на опухоль, CAR-T-терапия действует за счёт усиления иммунной системы пациента. Вместо введения обычного лекарственного препарата у пациента забирают собственные T-лимфоциты — разновидность лейкоцитов, играющую центральную роль в иммунной защите организма. Все зарегистрированные сегодня CAR-T-препараты изготавливаются из собственных клеток пациента. Препараты на основе донорских клеток пока изучаются в клинических исследованиях.

В нормальных условиях T-лимфоциты постоянно «патрулируют» организм, выявляя и уничтожая инфицированные и изменённые клетки. Однако многие опухолевые клетки вырабатывают сложные механизмы, позволяющие им скрываться от иммунной системы или подавлять её активность. В результате естественная защита организма может перестать распознавать опухолевые клетки как угрозу.

CAR-T-терапия создана для того, чтобы преодолеть это препятствие.

После забора T-лимфоцитов с помощью процедуры, которая называется лейкаферез, клетки направляют в специализированную лабораторию для генетической модификации. На их поверхности формируют новый рецептор — химерный антигенный рецептор (CAR). Благодаря ему T-лимфоциты получают способность распознавать определённый белок, присутствующий на некоторых опухолевых клетках.

Изготовление препарата занимает время. От забора клеток до инфузии обычно проходит несколько недель. В этот период пациенту может проводиться промежуточное лечение, направленное на сдерживание заболевания. При быстро прогрессирующем течении болезни этот срок становится одним из факторов, которые учитывает лечащая команда.

Затем модифицированные клетки размножают в лаборатории до получения миллионов CAR-T-клеток. Перед инфузией пациенту проводят короткий курс лимфодеплетирующей химиотерапии, которая уменьшает количество имеющихся иммунных клеток и создаёт условия для размножения новых CAR-T-клеток в организме. Этот этап сам по себе является лечением и имеет собственные побочные эффекты. После этого подготовленные клетки вводят в кровоток пациента, где они начинают распознавать и атаковать опухолевые клетки, несущие целевой белок.

Поскольку при CAR-T-терапии используются живые иммунные клетки, продолжающие работать в организме после введения, её нередко называют «живым лекарством». В отличие от многих обычных препаратов, которые постепенно выводятся из организма, CAR-T-клетки могут сохранять активность месяцами и даже годами, поддерживая иммунный ответ против опухоли.

Сегодня CAR-T-терапия зарегистрирована главным образом при нескольких видах онкогематологических заболеваний, включая отдельные формы лейкозов, лимфом и множественную миелому. Исследователи активно изучают, может ли эта технология в будущем применяться при солидных опухолях и других заболеваниях.

2. Как проходит CAR-T-терапия: этап за этапом

CAR-T-клеточная терапия — это в высшей степени персонализированное лечение, которое готовится индивидуально для каждого пациента. В отличие от обычных лекарств, выпускаемых крупными партиями, каждый CAR-T-препарат создаётся из собственных иммунных клеток пациента.

Процесс изготовления сложен, но его можно представить в виде шести основных этапов.

Этап 1. Забор T-лимфоцитов (лейкаферез)

Лечение начинается с процедуры, которая называется лейкаферез.

Кровь пациента проходит через специальный аппарат, который отделяет лейкоциты, содержащие T-лимфоциты, — клетки, играющие ключевую роль в работе иммунной системы. Остальные компоненты крови возвращаются в организм пациента.

Лейкаферез не является хирургической операцией и обычно занимает несколько часов. В отдельных случаях предварительно устанавливают временный центральный венозный катетер, чтобы обеспечить достаточный кровоток.

Этап 2. Генетическая модификация в лаборатории

Полученные T-лимфоциты доставляют в специализированную производственную лабораторию.

С помощью современных методов генной инженерии в клетки вводят новый ген. Он даёт клеткам «инструкцию» вырабатывать на своей поверхности химерный антигенный рецептор (CAR).

CAR работает как высокоспецифичный сенсор: благодаря ему изменённые T-лимфоциты способны распознавать определённые белки, присутствующие на некоторых опухолевых клетках.

Этап 3. Получение миллионов CAR-T-клеток

После генетической модификации клетки выращивают в контролируемых лабораторных условиях.

В течение следующих дней изменённые клетки размножаются, пока не будут получены миллионы CAR-T-клеток, необходимых для лечения. На всех этапах проводится строгий контроль качества и безопасности, чтобы готовый препарат соответствовал клиническим стандартам перед выдачей для введения пациенту.

Этап 4. Подготовка пациента

Незадолго до возвращения CAR-T-клеток пациенту проводят короткий курс лимфодеплетирующей химиотерапии, обычно в течение трёх–пяти дней.

Её цель — не уничтожение опухоли, а уменьшение количества имеющихся иммунных клеток, чтобы новые CAR-T-клетки могли эффективнее размножаться в организме.

Это самостоятельный этап лечения, имеющий собственные побочные эффекты. Он проводится в стационаре или под тщательным медицинским наблюдением.

Этап 5. Введение CAR-T-клеток

Подготовленные клетки возвращают пациенту внутривенно — процедура напоминает переливание крови.

Само введение обычно занимает от тридцати до шестидесяти минут и не требует операции или наркоза. С кровотоком CAR-T-клетки распространяются по организму и начинают распознавать опухолевые клетки, несущие целевой белок.

Несмотря на непродолжительность процедуры, она проводится в специализированном центре, поскольку последующие дни требуют тщательного наблюдения.

Этап 6. Наблюдение после лечения

Первые недели после введения клеток — наиболее важный период наблюдения.

Как правило, пациенты остаются вблизи лечебного центра в течение нескольких недель, чтобы возможные осложнения были вовремя распознаны и пролечены. В этот период врачи контролируют температуру, артериальное давление, неврологический статус и показатели анализов крови.

После этого этапа наблюдение продолжается более длительно. На контрольных визитах оценивают ответ заболевания на лечение, устойчивость этого ответа и восстановление иммунной системы. Длительное наблюдение продолжается годами.

3. При каких онкологических заболеваниях применяется CAR-T-терапия?

CAR-T-клеточная терапия не является универсальным методом лечения всех видов рака. Сегодня она зарегистрирована главным образом при отдельных онкогематологических заболеваниях, где клинические исследования показали значимую пользу у тщательно отобранных пациентов.

Большинство зарегистрированных сегодня CAR-T-препаратов направлено на CD19 — белок на поверхности B-лимфоцитов, разновидности лейкоцитов, участвующих в работе иммунной системы. Поскольку многие онкогематологические заболевания развиваются именно из этих клеток, CAR-T-терапия оказалась особенно результативной в этой группе болезней.

Острый лимфобластный лейкоз

CAR-T-терапия стала важным вариантом лечения для части детей, подростков и взрослых с B-клеточным острым лимфобластным лейкозом, у которых заболевание вернулось после лечения или не ответило на стандартную терапию.

У части пациентов CAR-T-терапия позволила добиться длительной ремиссии в ситуации, когда других вариантов лечения оставалось мало.

Диффузная B-крупноклеточная лимфома

Одно из наиболее частых показаний к CAR-T-терапии — диффузная B-крупноклеточная лимфома.

Пациенты, у которых лимфома вернулась после химиотерапии или трансплантации стволовых клеток либо не ответила на это лечение, могут рассматриваться как кандидаты на CAR-T-терапию при соответствии определённым клиническим критериям.

Другие B-клеточные лимфомы

Зарегистрированные CAR-T-препараты применяются и при некоторых других вариантах лимфом, включая:

• первичную медиастинальную B-крупноклеточную лимфому
• фолликулярную лимфому
• лимфому из клеток мантийной зоны

Возможность лечения зависит от точного диагноза, предшествующей терапии, регистрации препарата в конкретной стране и оценки специализированного центра.

Множественная миелома

CAR-T-терапия изменила возможности лечения и для части пациентов с множественной миеломой.

В отличие от препаратов, направленных на CD19, CAR-T-препараты при множественной миеломе обычно направлены на BCMA — антиген созревания B-клеток, белок, который часто присутствует на злокачественных плазматических клетках.

У тщательно отобранных пациентов, у которых заболевание прогрессировало несмотря на несколько предшествующих линий лечения, CAR-T-терапия позволила получить значимый ответ.

Насколько часто лечение оказывается результативным?

CAR-T-терапия помогает не каждому пациенту. У части больных ответа на лечение нет, а у тех, кто ответил, заболевание может вернуться через месяцы или годы. Частота и длительность ответа существенно различаются в зависимости от диагноза, конкретного препарата и особенностей пациента. Что реалистично ожидать в конкретной ситуации, объясняет лечащая команда.

Применяется ли CAR-T-терапия при солидных опухолях?

В настоящее время CAR-T-терапия зарегистрирована главным образом при онкогематологических заболеваниях.

Исследователи по всему миру изучают возможность применения этой технологии при солидных опухолях, в том числе при:

• раке лёгкого
• раке молочной железы
• раке яичников
• раке поджелудочной железы
• опухолях головного мозга
• раке печени

Ранние клинические исследования в отдельных случаях дали обнадёживающие результаты, однако при большинстве солидных опухолей CAR-T-терапия остаётся экспериментальной и пока не считается стандартным методом лечения.

Важное примечание

Не каждому пациенту с перечисленными заболеваниями может быть проведена CAR-T-терапия.

Возможность лечения зависит от многих факторов, в том числе от:

• точного диагноза
• предшествующего лечения
• общего состояния здоровья
• функции внутренних органов
• характеристик заболевания
• доступности зарегистрированных CAR-T-препаратов в стране пациента

Решение о проведении CAR-T-терапии принимает мультидисциплинарная медицинская команда, обладающая опытом в гематологии, онкологии и клеточной терапии.

4. Насколько эффективна CAR-T-терапия?

За последнее десятилетие CAR-T-клеточная терапия стала одним из наиболее значимых достижений в лечении отдельных онкогематологических заболеваний. Для части пациентов, у которых заболевание вернулось после нескольких линий лечения или не ответило на стандартную терапию, она дала возможность достичь ремиссии в ситуации, когда других вариантов оставалось мало.

Вместе с тем CAR-T-терапия излечивает не каждого пациента, и её результативность зависит от целого ряда факторов.

Ответ на лечение различается при разных заболеваниях

Результативность CAR-T-терапии зависит от конкретного вида онкологического заболевания, применяемого CAR-T-препарата, общего состояния здоровья пациента и предшествующего лечения.

При одних онкогематологических заболеваниях ответ на CAR-T-терапию особенно выражен, при других он менее устойчив. Даже у пациентов с одним и тем же диагнозом результаты лечения могут существенно различаться.

Значительная часть данных об эффективности получена в клинических исследованиях у тщательно отобранных пациентов, и в повседневной практике результаты могут отличаться. Поэтому врачи оценивают каждого пациента индивидуально, а не опираются только на усреднённые показатели.

Что означает «ремиссия»?

Читая о CAR-T-терапии, многие сталкиваются со словом ремиссия.

Полная ремиссия означает, что после лечения доступными на сегодня методами обследования признаки заболевания не выявляются.

Это не всегда означает окончательное излечение. У части пациентов ремиссия сохраняется многие годы, у других возможен рецидив, требующий дополнительного лечения.

Именно поэтому длительное наблюдение остаётся обязательной частью CAR-T-терапии.

Почему CAR-T-терапия помогает не всем?

CAR-T-терапия изменила подходы к лечению нескольких онкогематологических заболеваний, однако у разных пациентов результаты неодинаковы.

На ответ на лечение могут влиять несколько факторов, в том числе:

• биологические особенности опухоли
• состояние иммунной системы пациента
• объём опухолевой массы перед лечением
• предшествующая терапия
• конкретный применяемый CAR-T-препарат

Исследователи продолжают изучать, почему у одних пациентов ответ сохраняется длительно, а у других нет.

Как оценивают результат лечения?

Для оценки результативности CAR-T-терапии врачи используют несколько методов.

К ним могут относиться:

• осмотр пациента
• лабораторные анализы крови
• исследование костного мозга, когда это необходимо
• компьютерная томография, ПЭТ-КТ или магнитно-резонансная томография
• молекулярные и генетические лабораторные исследования
• длительное наблюдение для выявления рецидива

Цель заключается не только в том, чтобы определить наличие ответа на лечение, но и в том, чтобы отследить, как долго этот ответ сохраняется.

Накопленный клинический опыт

Клинические исследования и практический опыт показали, что у отдельных пациентов с некоторыми онкогематологическими заболеваниями CAR-T-терапия может обеспечить глубокий и длительный ответ.

У части пациентов такой ответ сохранялся годами после однократного введения CAR-T-клеток. Тем не менее результаты различаются, и исследователи продолжают совершенствовать технологию, чтобы повысить её результативность, уменьшить побочные эффекты и расширить перечень заболеваний, при которых она применима.

Поскольку эта область развивается быстро, рекомендации по лечению продолжают меняться по мере появления новых клинических данных.

Важный контекст

CAR-T-терапия — значимый этап в развитии современной онкологии, однако её следует рассматривать как один из вариантов в рамках общей стратегии лечения, а не как универсальное решение.

Решение о проведении CAR-T-терапии принимается после тщательной оценки специализированной медицинской командой с учётом диагноза, предшествующего лечения, общего состояния здоровья пациента и ожидаемого соотношения возможной пользы и рисков.

5. Риски и побочные эффекты CAR-T-терапии

Как и любое противоопухолевое лечение, CAR-T-клеточная терапия может вызывать побочные эффекты. Поскольку она мощно активирует иммунную систему, отдельные реакции могут быть серьёзными и требовать лечения в специализированном стационаре.

Важно понимать, что тяжёлые побочные эффекты возникают не у каждого пациента, а многие осложнения сегодня удаётся вовремя распознать и эффективно контролировать силами опытной медицинской команды.

Именно поэтому CAR-T-терапия проводится только в специализированных центрах, где есть подготовленные мультидисциплинарные команды и обеспечено тщательное наблюдение после введения клеток.

Синдром высвобождения цитокинов

Наиболее частым серьёзным побочным эффектом CAR-T-терапии является синдром высвобождения цитокинов.

Распознавая опухолевые клетки, CAR-T-клетки выделяют сигнальные белки — цитокины, которые активируют иммунную систему. Если этот иммунный ответ становится чрезмерным, у пациента может развиться данный синдром.

Возможные проявления:

• повышение температуры
• озноб
• выраженная слабость
• снижение артериального давления
• учащённое сердцебиение
• затруднение дыхания
• снижение уровня кислорода в крови

Синдром обычно развивается в первые дни после введения CAR-T-клеток. В большинстве случаев он протекает в лёгкой или умеренной форме, однако тяжёлые случаи требуют незамедлительного лечения и интенсивного наблюдения.

Сегодня препараты, такие как тоцилизумаб, и кортикостероиды значительно улучшили возможности лечения этого состояния, благодаря чему многие пациенты восстанавливаются без отдалённых последствий.

Нейротоксичность, связанная с иммунными эффекторными клетками

Другим важным осложнением является синдром нейротоксичности, связанный с иммунными эффекторными клетками.

Он затрагивает нервную систему и может развиваться одновременно с синдромом высвобождения цитокинов или самостоятельно.

Возможные проявления:

• спутанность сознания
• затруднения речи и подбора слов
• тремор
• сонливость
• нарушения внимания и памяти
• судороги, которые встречаются редко
• временное снижение уровня сознания в тяжёлых случаях

При своевременной медицинской помощи большинство пациентов полностью восстанавливается, однако в первые недели после лечения необходимо внимательное неврологическое наблюдение.

Повышенный риск инфекций

Перед введением CAR-T-клеток пациенту, как правило, проводят лимфодеплетирующую химиотерапию, которая временно уменьшает количество иммунных клеток.

Кроме того, сама CAR-T-терапия может влиять на нормальную работу иммунной системы, особенно если она направлена на B-лимфоциты.

В результате в течение недель и месяцев после лечения риск инфекций может быть повышен.

Врачи могут рекомендовать:

• профилактический приём антибактериальных или противовирусных препаратов
• заместительную терапию иммуноглобулинами у отдельных пациентов
• регулярные анализы крови
• планирование вакцинации после восстановления иммунитета, когда это уместно

Вторичные опухоли

В редких случаях после лечения CAR-T-клетками были описаны вторичные злокачественные опухоли, в том числе опухоли, происходящие из самих T-лимфоцитов.

Такие случаи встречаются нечасто, и не всегда возможно установить, связаны ли они с CAR-T-препаратом, с предшествующей химиотерапией или с самим заболеванием. Тем не менее регуляторные органы указали на необходимость информировать пациентов об этом риске и обеспечивать длительное наблюдение после лечения.

Это одна из причин, по которым наблюдение продолжается годами, а не только месяцами.

B-клеточная аплазия

Многие зарегистрированные CAR-T-препараты направлены на CD19 — белок, который присутствует как на опухолевых, так и на здоровых B-лимфоцитах.

Поскольку здоровые B-лимфоциты также могут уничтожаться, у пациента может развиться B-клеточная аплазия, приводящая к снижению выработки антител.

Это ожидаемое действие лечения на здоровые B-лимфоциты, а не непредвиденное осложнение. Части пациентов требуется периодическая заместительная терапия иммуноглобулинами, чтобы снизить риск инфекций до восстановления нормальной работы иммунной системы.

Изменения показателей крови и слабость

У части пациентов отмечаются:

• снижение числа лейкоцитов
• снижение числа тромбоцитов
• анемия
• выраженная слабость

Эти изменения могут сохраняться в течение недель или месяцев после лечения. Их контролируют с помощью регулярных анализов крови и при необходимости назначают поддерживающее лечение.

Почему так важно тщательное наблюдение?

Большинство серьёзных побочных эффектов возникает в первые дни или недели после введения CAR-T-клеток.

Поэтому после инфузии пациенты обычно остаются вблизи лечебного центра, чтобы врачи могли быстро распознать и начать лечение возможных осложнений.

Наблюдение может включать:

• частые врачебные осмотры
• анализы крови
• неврологическую оценку
• контроль показателей жизненно важных функций
• дополнительные инструментальные и лабораторные исследования при необходимости

Соотношение рисков и ожидаемой пользы

Перечень возможных побочных эффектов может звучать тревожно, однако важно рассматривать его в контексте.

В специализированных центрах существуют отработанные протоколы выявления и лечения осложнений, а сопроводительная терапия за последние годы существенно улучшилась. Решение о проведении CAR-T-терапии принимается на основе сопоставления ожидаемой пользы и известных рисков для конкретного пациента.

У тщательно отобранных пациентов с отдельными трудно поддающимися лечению онкогематологическими заболеваниями ожидаемая польза может превышать эти риски. Лечащая команда объясняет, какие осложнения наиболее значимы в конкретной ситуации и каким образом за ними будут наблюдать.

6. Кому может быть проведена CAR-T-терапия?

CAR-T-клеточная терапия подходит не каждому онкологическому пациенту. Хотя она изменила подходы к лечению нескольких онкогематологических заболеваний, возможность её проведения зависит от множества медицинских факторов и определяется индивидуально.

Решение, как правило, принимает мультидисциплинарная команда, в которую могут входить гематологи, онкологи, специалисты по клеточной терапии, трансплантологи, врачи лучевой диагностики и патоморфологи. Совместно они оценивают диагноз, предшествующее лечение, общее состояние здоровья и ожидаемое соотношение пользы и рисков.

Кто может рассматриваться как кандидат?

Пациент может рассматриваться для проведения CAR-T-терапии при соответствии ряду медицинских критериев. К ним обычно относятся:

• вид онкологического заболевания, при котором зарегистрирован CAR-T-препарат
• возврат заболевания после предшествующего лечения или недостаточный ответ на стандартную терапию
• достаточная функция сердца, лёгких, печени и почек для безопасного проведения лечения
• общее состояние, позволяющее проводить интенсивное наблюдение
• отсутствие состояний, при которых риск лечения был бы неприемлемо высоким

Критерии различаются в зависимости от заболевания, конкретного зарегистрированного препарата и национальных клинических рекомендаций. Отдельные препараты зарегистрированы только для определённых возрастных групп, поэтому возраст также может влиять на доступные варианты.

Соответствие медицинским критериям не означает автоматической доступности лечения. Зарегистрированный CAR-T-препарат может отсутствовать в стране пациента — это отдельный вопрос, не связанный с медицинскими показаниями.

Какие обследования проводятся перед лечением?

До начала CAR-T-терапии пациенту проводят всестороннее медицинское обследование.

Цель этого обследования — не только подтвердить диагноз, но и убедиться, что пациент сможет безопасно перенести CAR-T-терапию и её возможные побочные эффекты.

Оно может включать:

• лабораторные анализы крови
• исследование костного мозга, когда это необходимо
• компьютерную томографию, ПЭТ-КТ или магнитно-резонансную томографию
• оценку функции сердца
• исследование функции лёгких
• обследование на наличие активной инфекции
• анализ предшествующего противоопухолевого лечения и принимаемых препаратов

Эти исследования помогают врачам определить, подходит ли CAR-T-терапия и требуется ли дополнительное лечение до её проведения.

Индивидуальное решение

CAR-T-клеточная терапия — один из наиболее индивидуализированных методов лечения в современной онкологии.

Врачи опираются не на один анализ или диагноз, а на общую медицинскую картину, чтобы определить, превышает ли ожидаемая польза возможные риски.

Такой индивидуальный подход помогает применять CAR-T-терапию у тех пациентов и на том этапе лечения, где она наиболее оправдана.

7. Где доступна CAR-T-терапия?

CAR-T-клеточная терапия доступна во всё большем числе стран, однако по сравнению со стандартными методами противоопухолевого лечения доступ к ней остаётся ограниченным. Как правило, её проводят только в специализированных стационарах, имеющих опыт клеточной терапии, интенсивного наблюдения и лечения серьёзных осложнений.

Перечень стран и центров, где проводится CAR-T-терапия, меняется по мере регистрации новых препаратов и сертификации новых центров. Регистрация препарата в стране не означает, что он доступен в каждом онкологическом центре. Зарегистрированные показания, правила финансирования и возможности центров существенно различаются, поэтому актуальную информацию следует уточнять у лечащего врача-онколога.

Почему CAR-T-терапия проводится только в отдельных центрах?

CAR-T-терапия — это значительно больше, чем однократное введение препарата.

Лечебный центр должен обеспечивать:

• подтверждение соответствия пациента медицинским критериям
• забор T-лимфоцитов методом лейкафереза
• координацию транспортировки и изготовления CAR-T-препарата
• проведение подготовительной химиотерапии
• безопасное введение CAR-T-клеток
• распознавание и лечение синдрома высвобождения цитокинов и неврологических осложнений
• тщательное наблюдение и длительный контроль

Именно поэтому CAR-T-терапия сосредоточена в специализированных гематологических, онкологических, трансплантационных центрах и центрах клеточной терапии. Отдельные зарегистрированные препараты могут применяться только подготовленными командами в сертифицированных стационарах.

Доступность зависит не только от страны

Рассматривая CAR-T-терапию, недостаточно выяснить, проводится ли она в той или иной стране.

Медицинская команда также должна уточнить:

• зарегистрирован ли CAR-T-препарат при конкретном заболевании пациента
• соответствует ли пациент критериям для данного препарата
• принимает ли центр новых пациентов в настоящее время
• доступны ли производственные мощности
• сколько времени может занять подготовка к лечению
• принимает ли клиника иностранных пациентов
• как будет финансироваться лечение и связанная с ним госпитальная помощь

Препарат может быть зарегистрирован в стране, но временно недоступен в конкретном центре из-за графика производства, ограниченных возможностей или условий финансирования.

Германия и Турция

Германия. Германия одной из первых в Европе начала применять коммерческую CAR-T-терапию после её регистрации в Европейском союзе в 2018 году. Лечение проводится только в сертифицированных специализированных центрах. Для пациентов, соответствующих критериям, оно, как правило, покрывается системой обязательного медицинского страхования; для иностранных пациентов финансирование обычно решается отдельно.

Турция. В Турции CAR-T-терапия также проводится в отдельных сертифицированных центрах, имеющих опыт трансплантации стволовых клеток и клеточной терапии. Государственное покрытие более ограничено, чем в Германии, а возможность лечения и его финансирование зависят от национальных правил и конкретной клинической ситуации.

Ключевой момент Медицинские показания и доступность лечения — разные вещи. Пациент может соответствовать медицинским критериям для CAR-T-терапии, даже если это лечение в настоящее время недоступно в его стране или в конкретном центре.

Лечение за рубежом

Часть пациентов рассматривает лечение в другой стране, поскольку CAR-T-терапия недоступна по месту жительства, конкретный препарат не зарегистрирован в их стране или они хотят получить оценку в центре с большим опытом.

До поездки принимающая клиника, как правило, должна изучить диагноз, патоморфологические заключения, результаты визуализирующих исследований, предшествующее лечение, текущее состояние заболевания и общее состояние здоровья. Центр может запросить дополнительные обследования, прежде чем подтвердить возможность приёма пациента.

Пациенту также следует уточнить, какие этапы процесса должны проходить непосредственно в лечебном центре. Забор клеток, подготовительная химиотерапия, введение CAR-T-клеток и раннее наблюдение тесно связаны между собой и могут потребовать пребывания вблизи клиники в течение нескольких недель.

Стоимость лечения и порядок его финансирования существенно различаются между странами и центрами и представляют собой отдельный вопрос, не связанный с медицинскими показаниями.

Какие вопросы задать лечебному центру

До организации поездки и финансовых договорённостей пациент может спросить:

• зарегистрирован ли предлагаемый CAR-T-препарат при моём диагнозе
• проводится ли лечение в рамках стандартной помощи или клинического исследования
• сколько пациентов с моим заболеванием центр обследовал или пролечил
• какие обследования необходимо пройти до приезда
• сколько времени потребуется находиться вблизи клиники
• что произойдёт, если заболевание будет прогрессировать во время изготовления клеток
• какие другие варианты вы предложите, если меня не смогут принять
• какие услуги входят в предварительную оценку стоимости
• как будет организовано наблюдение после возвращения домой

Окончательное решение должно основываться как на медицинской обоснованности лечения, так и на способности центра безопасно обеспечить весь путь лечения целиком.

8. Заключение

CAR-T-клеточная терапия — одно из наиболее значимых достижений современной онкологии. Используя собственные генетически изменённые иммунные клетки пациента, она предлагает персонализированный подход, который изменил возможности лечения при нескольких видах онкогематологических заболеваний.

Вместе с тем CAR-T-терапия подходит не каждому пациенту и не при каждом виде рака. Тщательная оценка опытной мультидисциплинарной командой необходима для того, чтобы определить, превышает ли ожидаемая польза возможные риски в конкретной ситуации.

По мере развития исследований новые CAR-T-препараты, усовершенствованные методы изготовления и накопленный клинический опыт, как ожидается, расширят роль этой технологии в ближайшие годы. Изучаются также новые мишени при онкогематологических заболеваниях, подходы к лечению солидных опухолей и способы повышения как безопасности, так и результативности.

Понимание того, как работает CAR-T-терапия, кому она может помочь, какие риски следует учитывать и где доступно лечение, помогает пациентам и их близким вести содержательный разговор с медицинской командой.

CAR-T-терапию всегда следует рассматривать как часть индивидуального плана лечения, разработанного совместно с квалифицированными специалистами. Тем, кто хочет понять, применима ли она в их ситуации, первым шагом стоит обсудить это с лечащим врачом-онкологом, который оценит конкретный диагноз, предшествующее лечение и общую клиническую картину.

Медицинский дисклеймер

Информация в этой статье носит образовательный характер и не может рассматриваться как замена профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения.

CAR-T-клеточная терапия — узкоспециализированный метод лечения, который подходит не каждому пациенту. Решения о лечении зависят от конкретного диагноза, предшествующей терапии, общего состояния здоровья, регистрационного статуса препаратов и оценки опытных специалистов.

Перед принятием решений о CAR-T-терапии или любом другом противоопухолевом лечении пациенту следует обратиться к лечащему врачу или другому квалифицированному специалисту.

Источники

Клинические рекомендации

• National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Клинические рекомендации по онкологии. nccn.org
• European Society for Medical Oncology (ESMO). Клинические рекомендации. esmo.org
• American Society of Clinical Oncology (ASCO). Cancer.Net — информация о CAR-T-терапии для пациентов. cancer.net
• European Hematology Association (EHA). Рекомендации и образовательные материалы. ehaweb.org

Регуляторные органы

• US Food and Drug Administration (FDA). Зарегистрированные препараты клеточной и генной терапии. fda.gov
• European Medicines Agency (EMA). Зарегистрированные препараты передовой терапии. ema.europa.eu

Дополнительные материалы

• Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(26):2531–2544.
• Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2018;378(5):439–448.
• Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2019;380(1):45–56.
• Munshi NC, Anderson LD Jr, Shah N, et al. Idecabtagene Vicleucel in Relapsed and Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2021.