Немногие диагнозы вызывают у пациентов столько неопределённости, как грыжа диска.

Один врач рекомендует операцию. Другой советует подождать. Третий предлагает физическую терапию или блокаду. А пациент остаётся с заключением МРТ и решением, к которому не чувствует себя готовым.

Во многих случаях разные рекомендации вовсе не означают, что кто-то из врачей ошибается. При симптомной грыже поясничного диска действительно может существовать более одного разумного варианта лечения.

Исследования показывают, что у тщательно отобранных пациентов операция может дать более быстрое облегчение — особенно когда сдавленный нерв вызывает выраженную боль в ноге. В то же время многие люди улучшаются без операции, а разница между хирургическим и консервативным лечением в отдельных группах пациентов со временем может уменьшаться.

Эта статья посвящена прежде всего грыже поясничного диска, вызывающей ишиас или другие корешковые симптомы, а не любой находке, которая может появиться на МРТ позвоночника.

Ключевой момент
У многих пациентов с симптомной грыжей поясничного диска состояние улучшается без операции — особенно при отсутствии нарастающего неврологического дефицита и экстренных состояний. У отдельных пациентов операция даёт более быстрое облегчение, а стойкие или усиливающиеся неврологические симптомы могут существенно изменить баланс.

Сначала — симптомы, которые не терпят отлагательства

Большинство грыж поясничного диска не являются хирургическими неотложными состояниями.

Однако некоторые симптомы требуют срочной медицинской оценки.

К ним относятся:

• впервые возникшее нарушение контроля мочеиспускания или дефекации
• впервые возникшее затруднение начала или контроля мочеиспускания
• онемение в области промежности, паха, внутренней поверхности бёдер или «седловидной» зоне
• выраженная или быстро нарастающая слабость в одной или обеих ногах
• значительные новые неврологические симптомы после серьёзной травмы позвоночника

Эти симптомы могут указывать на синдром конского хвоста или другое серьёзное неврологическое нарушение.

Синдром конского хвоста связан со значительным сдавлением пучка нервов в нижней части позвоночного канала и может требовать срочной декомпрессии.

При появлении таких симптомов следует обращаться за экстренной помощью, а не ждать планового приёма или второго мнения.

Остальная часть статьи касается гораздо более частой ситуации: боль в спине или ноге без признаков неврологической неотложности.

Что такое грыжа поясничного диска?

Между позвонками находятся межпозвонковые диски, которые помогают распределять нагрузку и обеспечивают подвижность позвоночника.

У диска есть более плотная наружная часть и более мягкий центральный компонент. Грыжа возникает, когда материал диска выходит за пределы своей обычной границы.

Клинически значимым он становится тогда, когда раздражает или сдавливает расположенный рядом нервный корешок.

Это может вызывать:

• боль, распространяющуюся из поясницы или ягодицы в ногу
• онемение
• покалывание
• чувство жжения
• мышечную слабость

Боль, распространяющуюся по ноге из-за раздражения нервного корешка, принято называть ишиасом.

Находка на МРТ — ещё не диагноз, требующий операции

Важный момент часто упускают из виду: изменения на МРТ поясничного отдела обнаруживаются и у людей без симптомов.

Это значит, что выявленная на снимке протрузия или грыжа сама по себе не доказывает, что именно она вызывает боль у конкретного пациента.

Поэтому специалист оценивает несколько вещей вместе:

• симптомы пациента
• какая сторона тела затронута
• неврологический осмотр
• мышечную силу
• нарушения чувствительности
• рефлексы, когда это уместно
• уровень и локализацию изменений диска на МРТ

Например, левосторонняя грыжа диска не объясняет автоматически симптомы, затрагивающие только правую ногу.

Это одна из причин, по которой два врача могут смотреть на одну и ту же МРТ и рекомендовать разные подходы.

Может ли грыжа уменьшиться без операции?

Да.

Спонтанная регрессия грыжи поясничного диска хорошо документирована.

Вероятность существенно различается в зависимости от морфологии грыжи.

Систематический обзор сообщает о более частой спонтанной регрессии при секвестрированных и экструзивных грыжах, чем при протрузиях и простых выпячиваниях.

Это важно, поскольку диск, который выглядит на МРТ пугающе, автоматически не означает неизбежности операции.

Однако не следует смешивать два понятия:

Регрессия на МРТ и клиническое выздоровление связаны, но это не одно и то же.

Симптомы могут улучшиться раньше, чем МРТ станет нормальной, а изменения могут оставаться видимыми даже после значительного улучшения самочувствия.

Поэтому решения о лечении не должны основываться только на снимке.

Что на самом деле означает консервативное лечение?

«Консервативное лечение» не означает бездействие в надежде, что проблема исчезнет сама.

В зависимости от конкретного случая безоперационный план может включать:

• сохранение посильной активности вместо длительного постельного режима
• обучение правильному движению и распределению нагрузки
• физическую терапию
• структурированную программу упражнений или реабилитации
• обезболивающие препараты, подобранные с учётом состояния пациента
• у отдельных пациентов — эпидуральную или прицельную блокаду в области нервного корешка
• плановую повторную оценку боли, функции и неврологического статуса

Хороший консервативный план должен иметь цель и стратегию наблюдения.

Важны не только вопросы вроде:

«Видна ли грыжа на МРТ до сих пор?»

но и:

• Уменьшается ли боль?
• Может ли пациент спать?
• Может ли он ходить и выполнять повседневные дела?
• Стабильна ли мышечная сила?
• Уменьшается онемение или распространяется?
• Симптомы всё больше ограничивают жизнь или всё меньше?
• Был ли пройден достаточный курс подходящего лечения?

Что показывают исследования об операции?

Операция при грыже поясничного диска — обычно та или иная форма дискэктомии или микродискэктомии — изучена очень широко.

Совокупность данных не подтверждает простое утверждение, что операция всегда лучше или что её всегда следует избегать.

Ранняя операция, как правило, даёт более быстрое облегчение

Известное рандомизированное исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine, включало 283 пациента с выраженным ишиасом длительностью примерно от 6 до 12 недель.

Пациентов распределяли либо на раннюю операцию, либо на продлённое консервативное лечение с возможностью операции позднее при необходимости.

Пациенты, прооперированные рано, отмечали более быстрое облегчение симптомов и более быстрое субъективное восстановление.

При этом ранняя операция не дала лучшего общего показателя функционального восстановления через год по сравнению со стратегией продлённого консервативного лечения с операцией при необходимости.

Это различие важно.

Для одних пациентов более быстрое выздоровление само по себе является существенной пользой — особенно когда боль резко ограничивает сон, подвижность, работу и обычную жизнь.

Для другого пациента, у которого симптомы переносимы и явно уменьшаются, разумным может быть ожидание.

Что показало исследование SPORT?

Американское исследование Spine Patient Outcomes Research Trial — SPORT — одна из наиболее значимых научных программ, сравнивавших операцию с безоперационным лечением при грыже поясничного диска.

Его интерпретация осложнена тем, что многие пациенты перешли из назначенной им группы в другую.

Это затрудняет простое рандомизированное сравнение «операция против отсутствия операции».

В целом состояние улучшилось в обеих группах.

Однако долгосрочные анализы SPORT, основанные на фактически полученном лечении, показали, что тщательно отобранные прооперированные пациенты достигали большего улучшения по ряду показателей боли и физической функции, и эта польза оставалась относительно стабильной при длительном наблюдении.

Именно поэтому было бы неточным утверждать, что долгосрочные исследования доказывают отсутствие пользы от операции.

Более точный вывод таков:

Операция часто даёт более быстрое облегчение, а у тщательно отобранных пациентов клинически значимая польза может сохраняться, но и многие пациенты без операции улучшаются существенно.

А если ишиас продолжается уже месяцами?

Длительность симптомов имеет значение.

Рандомизированное исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine в 2020 году, включало пациентов с ишиасом, вызванным грыжей на уровне L4-L5 или L5-S1, который сохранялся от 4 до 12 месяцев.

В этой группе микродискэктомия обеспечила большее уменьшение боли в ноге через шесть месяцев, чем стандартизированное безоперационное лечение.

Это не означает, что каждому, у кого ишиас длится четыре месяца, нужна операция.

Это означает, что решение может выглядеть по-разному для:

• человека, у которого симптомы длятся четыре недели и постепенно уменьшаются

и для:

• человека с выраженной, инвалидизирующей корешковой болью, которая практически не изменилась за восемь месяцев подходящего лечения.

Что показывают данные в целом?

Систематический обзор и метаанализ 2023 года, опубликованный в The BMJ, оценил рандомизированные исследования, сравнивавшие операцию с безоперационным лечением при ишиасе.

Обзор показал, что дискэктомия может обеспечивать большее уменьшение боли в ноге и ограничений жизнедеятельности, особенно в краткосрочной перспективе.

При более длительном наблюдении польза уменьшалась, а достоверность значительной части данных была оценена как низкая или очень низкая.

Это даёт пациенту более полезный способ думать о выборе.

Вопрос не в том:

«Какое лечение побеждает?»

а в том:

«Насколько важно для меня более быстрое облегчение и как эта польза соотносится с рисками и восстановлением после операции?»

Когда операция становится обоснованным вариантом?

При отсутствии неотложного состояния операция может рассматриваться, когда совпадает несколько факторов.

Обычно к ним относятся:

• выраженная корешковая боль с преобладанием в ноге
• симптомы, соответствующие сдавленному нервному корешку на снимках
• значимое нарушение сна, ходьбы, работы или повседневной активности
• сохранение симптомов несмотря на достаточный период безоперационного лечения
• объективная неврологическая слабость в ряде случаев
• предпочтение пациента в пользу более быстрого облегчения после обсуждения пользы и рисков

Британское руководство NICE рекомендует рассматривать спинальную декомпрессию у пациентов с ишиасом, когда безоперационное лечение не улучшило боль или функцию, а данные визуализации соответствуют симптомам. Национальные рекомендации различаются между странами, и применимые рекомендации зависят от того, где лечится пациент. Однако общий принцип один: клинические рекомендации не поддерживают операцию «по снимку».

Они поддерживают сопоставление клинического состояния пациента с данными визуализации.

Определяет ли размер грыжи необходимость операции?

Нет.

Одного лишь размера недостаточно.

Более полезная оценка включает:

• тип и локализацию грыжи
• какой нервный корешок затронут
• соответствует ли МРТ симптомам
• есть ли мышечная слабость
• уменьшаются симптомы или нарастают
• насколько они ограничивают жизнь
• как пациент ответил на предшествующее лечение

Точнее будет сказать, что экструзивные и секвестрированные грыжи демонстрировали более высокую частоту спонтанной регрессии, чем протрузии и выпячивания.

Это не то же самое, что утверждение, будто любая «большая» грыжа исчезнет сама.

Боль в ноге и боль в спине — разные проблемы

Это различие важно при обсуждении операции.

Данные в пользу дискэктомии наиболее убедительны тогда, когда грыжа поясничного диска вызывает корешковые симптомы, прежде всего ишиас с преобладанием боли в ноге.

Пациент, чья основная жалоба — неспецифическая боль в пояснице без явного сдавления корешка, может находиться в совершенно иной клинической ситуации.

Поэтому до операции стоит спросить:

Какой именно симптом эта операция должна устранить?

Если ответ неясен, полезным может оказаться дополнительное обсуждение или мнение другого специалиста.

Как же принимается решение?

При отсутствии неврологической неотложности выбор обычно определяют несколько факторов.

1. Насколько выражены симптомы?

Боль, лишающая сна, возможности ходить и выполнять повседневные дела, весит иначе, чем симптомы, которые остаются переносимыми.

2. Как долго они длятся?

Пациент, которому становится лучше через несколько недель, отличается от пациента с инвалидизирующим ишиасом, сохраняющимся много месяцев.

3. Есть ли неврологическая слабость?

Объективная или нарастающая слабость может существенно изменить срочность и тактику лечения.

4. Соответствует ли МРТ симптомам?

Анатомическая находка должна быть логичной по отношению к стороне, распространению боли и неврологическим данным.

5. Улучшается ли состояние?

Направление изменений имеет значение.

Пациент, которому лучше от недели к неделе, вправе принять иное решение, чем тот, чьё состояние ухудшается несмотря на лечение.

6. Что важнее всего для самого пациента?

Здесь есть реальный выбор между:

потенциально более быстрым облегчением после операции

и

продолжением безоперационного лечения без немедленных рисков и периода восстановления.

Ни одно из предпочтений не является заведомо неверным.

Вопросы, которые стоит задать до согласия на операцию

Перед тем как дать согласие, имеет смысл спросить:

• Какие из моих симптомов вы рассчитываете улучшить операцией?
• Какие симптомы могут не улучшиться?
• Соответствует ли находка на МРТ моим симптомам и неврологическому осмотру?
• Есть ли признаки того, что функция нерва ухудшается?
• Что вероятнее всего произойдёт, если я подожду ещё шесть недель, два или три месяца?
• Прошёл ли я достаточный курс безоперационного лечения?
• Что именно вы будете делать во время операции?
• Почему рекомендована именно эта процедура?
• Достаточно ли стандартной дискэктомии или предлагается более обширное вмешательство?
• Каковы основные риски?
• Каким будет период восстановления?
• Какова вероятность рецидива грыжи или повторной операции?
• Какой результат вы считали бы успешным в моём случае?

Ясные ответы должны помочь понять, почему предлагается операция, а не только то, что она предлагается.

Когда второе мнение особенно полезно?

Мнение второго специалиста может быть ценным, если:

• операция рекомендована, но причина неясна
• два специалиста дали разные рекомендации
• предлагается вмешательство более обширное, чем стандартная дискэктомия
• симптомы сохраняются месяцами несмотря на лечение
• МРТ выглядит тяжело, но симптомы уменьшаются
• симптомы выражены, а данные визуализации кажутся неоднозначными
• пациент не чувствует себя достаточно информированным для решения

Обращение за другим мнением не обязательно означает недоверие к первому врачу.

Когда существует несколько медицински обоснованных вариантов, второе мнение помогает прояснить компромиссы.

Для пациентов, сравнивающих рекомендации специалистов или клиник из разных стран, упорядоченные рядом снимки, заключения, неврологические данные и предложенные вмешательства делают такие консультации более полезными.

Что это значит для пациента

Универсального победителя между операцией и консервативным лечением не существует. Исследования поддерживают более взвешенный вывод:

• Многие пациенты без нарастающего неврологического дефицита могут обоснованно начать с безоперационного лечения.
• Операция, как правило, даёт более быстрое облегчение ишиаса с преобладанием боли в ноге у подходящим образом отобранных пациентов.
• Ряд долгосрочных исследований, включая анализы SPORT по фактически полученному лечению, показывает большее улучшение у тщательно отобранных прооперированных пациентов, при этом существенное улучшение наступает и без операции.
• Стойкий инвалидизирующий ишиас, сохраняющийся несколько месяцев несмотря на подходящее лечение, усиливает аргументы в пользу операции.
• Нарастающая неврологическая слабость или подозрение на синдром конского хвоста относятся к более срочной клинической категории.

Слова «грыжа диска» в заключении МРТ сами по себе не являются рекомендацией к операции. В то же время избегание операции любой ценой не обязательно является самым безопасным подходом при серьёзном неврологическом нарушении или стойких инвалидизирующих симптомах.

Хорошее решение должно объединять симптомы, неврологический осмотр, данные МРТ, длительность, динамику, ответ на лечение и приоритеты самого пациента.

Поэтому наиболее полезен не вопрос «Что лучше — операция или консервативное лечение?», а вопрос «Что для этого пациента, на этой стадии заболевания, вероятнее принесёт пользу и какие риски несёт продолжение безоперационного лечения по сравнению с операцией?»

Для пациентов, получающих разные рекомендации в разных клиниках, понимание причин этих различий может быть не менее важным, чем ещё одна МРТ.

Adamiani помогает пациенту организовать медицинские документы, результаты исследований и информацию о случае в структурированный медицинский файл. Adamiani не даёт медицинских заключений.

ИИ систематизирует информацию. Медицинские решения принимают врачи.

Часто задаваемые вопросы

Всегда ли большая грыжа требует операции?

Нет. Размер сам по себе не определяет тактику. Важнее тип и локализация грыжи, неврологические данные, симптомы и их динамика. Экструзивные и секвестрированные грыжи к тому же демонстрируют относительно высокую частоту спонтанной регрессии.

Сколько времени пробовать консервативное лечение до рассмотрения операции?

Единого срока для всех не существует. При отсутствии экстренных признаков и нарастающего неврологического дефицита лечение обычно оценивают в течение нескольких недель. Стойкие инвалидизирующие симптомы на протяжении нескольких месяцев могут склонить баланс в сторону операции.

Может ли грыжа исчезнуть сама?

Материал грыжи может уменьшиться или регрессировать без операции, особенно при экструзивных и секвестрированных грыжах. При этом улучшение на МРТ и улучшение самочувствия не всегда происходят одновременно.

Может ли физическая терапия ухудшить состояние?

Правильно подобранная реабилитация — обычная часть безоперационного лечения. Упражнения должны подбираться индивидуально, а о явном усилении неврологических или отдающих в ногу симптомов следует сообщить лечащему врачу.

Нужна ли повторная МРТ перед решением об операции?

Не всегда. Повторное исследование может быть полезным при существенном изменении симптомов, значительном сроке давности снимков, появлении новых неврологических данных или когда результат способен изменить план лечения.

Гарантирует ли операция исчезновение боли?

Нет. Операция может быть очень эффективной у подходящим образом отобранных пациентов, особенно при боли в ноге из-за сдавления корешка, но ни одно вмешательство не гарантирует полного исчезновения симптомов.

Медицинский дисклеймер

Статья содержит общую образовательную информацию и не является индивидуальной медицинской консультацией, диагнозом или рекомендацией по лечению.

Решения о лечении грыжи поясничного диска зависят от конкретного диагноза, симптомов, неврологического осмотра, данных визуализации, длительности и динамики симптомов, предшествующего лечения и общего состояния здоровья.

Эти решения следует принимать вместе с квалифицированным медицинским специалистом.

Впервые возникшие нарушения мочеиспускания или дефекации, онемение в седловидной области, выраженная или быстро нарастающая слабость и другие значимые неврологические симптомы требуют срочной медицинской оценки.

Источники

1. Peul WC, et al. Surgery versus Prolonged Conservative Treatment for Sciatica. New England Journal of Medicine. 2007;356:2245–2256.
2. Bailey CS, et al. Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. New England Journal of Medicine. 2020;382:1093–1102.
3. Weinstein JN, et al. Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA. 2006;296:2441–2450.
4. Lurie JD, et al. Surgical versus Non-Operative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Eight-Year Results for SPORT. Spine. 2014;39(1):3–16.
5. Liu C, et al. Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023;381:e070730.
6. Chiu CC, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 2015;29(2):184–195.
7. North American Spine Society (NASS). Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy — Clinical Guideline.
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management — NG59.